応募登録

以下のフォームの項目すべてに入力(選択)のうえ、
「応募する」ボタンを押してください。

1レシート画像必須
※添付されていません レシート画像は5MBまでになります。
画像形式はJPEG(.jpeg/.jpg)・GIF・PNG形式でお願いします。

<レシート撮影の際のご注意>

  • 撮影するレシートは①購入店名、②購入日時、③購入商品、購入金額、④レシート番号が鮮明に読み取れるように撮影してください。

    ※レシートが長い場合は、①②③④が見えるように折って撮影してください。
  • 画像形式はJPEG(.jpeg/.jpg)・GIF・PNG、レシート画像は5MB以下でお送りください。
  • レシート原本を撮影してください。(レシートのコピーは不可)
  • 同じレシートでの複数回応募は無効とさせていただきます。
  • クレジットカードでお買い上げの場合は、レシートのカード情報部分を塗りつぶして、お買い上げ情報が記載された部分のみ撮影してください。
  • 以下のように、レシート画像が不鮮明で読み取れない場合は無効となりますのでご注意ください。

2レシート番号
3ご希望の賞品必須
4お名前必須
5フリガナ必須
6郵便番号必須
ハイフン無し
7都道府県必須
8ご住所1(市区町村・番地)必須
9ご住所2(アパート・マンション名、部屋番号など)
10メールアドレス必須
11メールアドレス(確認用)必須
12電話番号必須
ハイフン無し
13性別必須
14年齢必須
15家族構成 ※同居のご家族をすべて選択してください。 必須
16お買い上げ店舗の都道府県必須

お買い上げ店舗の都道府県を選択してください。

※下記のお買い上げ店舗の都道府県にチェックを入れてください。

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※下記のお買い上げ店舗の都道府県にチェックを入れてください。

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17その他 ご意見など